Inschrijfformulier Uitvaartvereniging Barbara

 

    Ondergetekende meld zich aan als deelnemer(s) voor inschrijving als lid in het ledenregister van Uitvaartvereniging Barbara Uitgeest.

    Naam en voorletters deelnemer 1:

    Geboortedatum:

    Naam en voorletters deelnemer 2:

    Geboortedatum:

    Adres: Huisnummer:

    Postcode: Woonplaats: Telefoonnr.:

     

    Kinderen, beneden de 18 jaar: (leeg laten indien niet van toepassing)

    Voorletters en Achternaam (kind 1): Geboortedatum:

    Voorletters en Achternaam (kind 2): Geboortedatum:

    Voorletters en Achternaam (kind 3): Geboortedatum:

     

    Kinderen, boven de 18 jaar: (leeg laten indien niet van toepassing)

    Naam en voorletters (kind 1):
    Geboortedatum:

    Naam en voorletters (kind 2):
    Geboortedatum:

    Naam en voorletters (kind 3):
    Geboortedatum:

    Naam en voorletters (kind 4):
    Geboortedatum:

    Gegevens hoofd-aanmelder:

    Uw e-mailadres:

    Plaats: Huidige datum: Naam aanmelder:

     

    Uw bankrekeningnummer:


    Ik ben akkoord met de aanmelding als lid en de daarbij behorende jaarlijkse incasso van de contributie.
    Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet gedeeld met derden.